X
تبلیغات
وبلاگ بهداشت عمومی87 اراک - بیماری های کودکان

وبلاگ بهداشت عمومی87 اراک

بیماری های کودکان

ویلسون به علت نقص ترشح مس و دفع آن از راه صفرا رخ داده و باعث رسوب مس در بافتهای مختلف خصوصا کبد و مغز شده و در نتیجه آسیب به آنها می رسد. رسوب مس در بافتهای مختلف باعث طیف وسیعی از علائم و نشانه ها یی در بیمار می شود که انعکاسی از اختلال عملکرد کبد، سیستم اعصاب، کلیه ها و خون هستند. تمام بیمارانی که اختلال عملکرد کبدی، هپاتیت حاد یا مزمن، اختلالات عصبی و اختلالات روانی دارند باید از نظر این بیماری بررسی شوند .

این بیماری بدون درمان همیشه کشنده بوده و با درمان در اغلب موارد بهبودی حاصل می شود. درمان باید در تمام مدت عمر ادامه یا بد.مرحله اول درمان شامل تخلیه میزان مس رسوب یافته در بافت هاست و مرحله دوم درمان جلوگیری از رسوب مجدد مس است.

داروها با اتصال به مس باعث دفع ادراری آن می شوند. رایج ترین درمان استفاده از پنی سیلامین است که 70درصد بیماران به آن پاسخ مناسب داده وآن را تحمل می کنند. در بیمارانی که پنی سیلامین را تحمل نکرده و در بیمارانی که علایم عصبی دارند داروی "تتا" (Trientin)به کار می رود بیماران باید از غذاهایی که حاوی مس زیاد است شامل جگر، قلوه، فندق، ماهی، میوه های خشک شده، شکلات، نخود، نخود فرنگی، کاکائو و قارچ خودداری کنند.

پنی سیلامین باعث دفع ادراری مس می شود. این دارو باید ناشتا (یک ساعت قبل یا دو ساعت بعد از غذا)خورده شود چون جذب آن در حضور غذا 50درصد کم می شود .دارو به میزان 10میلی گرم به ازای هر کیلو گرم در کودکان و250تا500میلی گرم روزانه در بالغین شروع شده وهر چهار تا هفت روز اضافه می شود تا به بیست میلی گرم به ازای هر کیلو گرم وزن در کودکان و1000تا1500میلی گرم در بالغین برسد .این دارو 2تا4بار در روز داده شده وبعد از شش ماه میزان آن کاهش داده شده ودر حد نگه دارنده حفظ می شود.
در 30درصد بیماران باعث ایجاد عوارض جانبی می شود که باید به پزشک اطلاع داده شود ودر 5درصد موارد لازم است دارو قطع شده وداروی دیگری داده نشود.

این داروها در طی یک تا سه هفته اول ممکن است با واکنش های حساسیتی و به طور زود رس باعث ایجاد تب،بثورات پوستی، بزرگ شدن غدد لنفاوی، کاهش سلولهای سفید خون وکاهش پلاکت ها شوند.
در این موارد تحت نظر پزشک داروها تعویض شده یا با کورتون استفاده میشود.عوارض داروها ماه ها تا سالها بعد رخ داده وگاهی ممکن است با سمیت کلیوی باعث دفع پروتئین از راه ادرار ویا با اثر سمی بر مغزاستخوان باعث افت سلولهای خونی شود.

عوارضی شامل تهوع، استفراغ، بی اشتهایی، ضایعات پوستی، از دست رفتن حس مزه، کبودی پوست، تغییرات عصبی و درد های عضلانی باید به پزشک اطلاع داده شود .بعضی عوارض مانند علایم گوارشی با تغییر مقدار دارو وبعضی عوارض مانند تغییرات عصبی یا اختلالات خونی با تعویض دارو درمان می شود.
این دارو ویتامین B6را در بدن غیر فعال کرده وبهتر است این ویتامین نیز همراه با آن داده شود.بیماران باید بدانند درمان مادام العمر بوده واین بیماری کشنده با مصرف مناسب دارو درمان پذیر است.

برای اثبات اینکه بیمار دارو را درست مصرف کرده است و داروی مصرفی تاثیر مناسب دارد پزشکان با اندازه گیری میزان دفع مس از راه ادرار کفایت درمان را پیگیری کرده و برای کشف زود رس عوارض آزمایشها، شمارش سلولهای خونی و آنالیز ادراری وعملکرد کلیوی را در اوایل به طور ماهیانه و سپس هر سه ماه یکبار انجام می دهند . اگر در آزمایشهای متوالی سلولهای خونی افت کرده باشند و یا در یک آزمایش به حد خطر ناک رسیده باشند و یا پروتئین خون از راه ادرار دفع شود باید برای تعویض دارو اقدام شود .
*درمان تحت هیچ شرایطی نباید قطع شود وبیماری که خود سرانه درمان را قطع میکند در خطر ایجاد نارسایی حاد کبد قرار می گیرد .

مصرف این داروها در طی بارداری باید ادامه داشته ولی مقدار آن کاهش داده می شود . در بیمارانی که پنی -سیلامین را تحمل نکرده ویا در آنها عوارض جدی ایجاد می شود، دارو تعویض شده و دارویی به نام "Trientin" داده می شود که عوارض کمتری دارد.این دارو نیز ممکن است با عوارضی مانند واکنش های حساسیتی وافت سلولهای خونی همراه باشد که باید پیگیری های بالینی و آزمایشگاهی (مانند پنی سیلامین)انجام شود.

در بیماران ویلسون نکته مهم، محدودیت در مصرف غذاهایی است که حاوی مس زیاد است. بیمار باید از خوردن شکلات، فندق،ماهی،جگر،قلوه و قارچ پرهیز کند ولی رعایت رژیم غذایی جای مصرف دارو را نمی گیرد.

پیش آگهی این بیماری با درمان مناسب به جز در مواردی که بیماری شدیداً پیشرفت کرده یا باعث نا رسایی برق آسای کبدی شده است، بسیار خوب است،ولی اختلالات عصبی، روانی وکبدی به تدریج وبه آرامی بهبود می یابند، چون اگر درمان در مراحل اولیه بیماری شروع شود موثرتر است همچنین بیماری نیز به طور ارثی منتقل می شود که لازم است تمام افراد خانواده بیمار غربالگری شوند وبا انجام یک معاینه دقیق کامل و معاینه چشم پزشکی وبررسی های آزمایشگاهی موارد غیر طبیعی کشف شده ودرمان شوند.اگر سن برادر یا خواهر بیمار کمتر از 6سال باشد، حتی اگر بررسی های او طبیعی باشد، باید 5سال بعد، تمام آزمایشها او مجددا انجام شود .برای تمام بیماران دانستن نکاتی شامل مادام العمر بودن درمان، خطر نارسایی حاد کبدی با قطع خود سرانه درمان، لزوم پیگیری های بالینی وآزمایشگاهی برای اثبات کفایت درمان وکشف زود رس عوارض درمان، لزوم انجام بررسیهای غربالگری بر روی تمام بستگان درجه یک، لزوم درمان حتی در بیمارانی که علامت ندارند، رعایت رژیم غذایی ومحدودیت مصرف غذاهای حاوی مس زیاد وروند آهسته وتدریجی بهبود علایم در طی درمان ضروری است.

در مواردی که این بیماری باعث نارسایی حاد کبد شده ویا بیماری کبدی به طور جبران نا پذیری پیشرفت کرده است، درمان با داروها نیز پاسخ مناسبی نمی دهد، تنها راه درمان بیماری انجام پیوند کبد است .بعد از شروع درمان بیماران باید در سه ماه اول ماهیانه وسپس هر سه ماه یکبار واز سال دوم هر شش ماه یکبار به پزشک مراجعه کرده وضمن انجام معاینه فیزیکی، آزمایشهای دفع مس در ادرار 24ساعته، شمارش سلولهای خونی، آنالیز ادراری خصوصا از نظر دفع پروتئین ودفع خون وتست های کبدی انجام شوند.در فواصل مراجعات ایجاد هر گونه عارضه دارویی باید به پزشک معالج اطلاع داده شود.

قبل از انجام هر عمل جراحی ودر زمان بارداری برای تنظیم مجدد میزان دارو ومصرف آن به پزشک اطلاع داده شده وهرگز اقدام به قطع درمان نشود.به ندرت این بیماری به درمان مقاوم بوده وحتی با درمان نیز پیشرفت می کند .در این موارد پیگیری نزدیک ودقیق برای تعیین زمان مناسب پیوند کبد ضروری است. داروی ویلسون (پنی –سیلامین یا تری آنتین )باید با معده خالی ویک ساعت قبل از مصرف غذا یا دو ساعت بعد از غذا تجویز شده وجویده نشود.

داروها باید بطور کامل با یک لیوان آب بلع شده وهر گونه عارضه ای ازجمله تب،تورم پوست یا لبها، سرفه وخس خس سریعا به اطلاع پزشک معالج رسانده شود. از مصرف همزمان این داروها با داروهای دیگر، خصوصا املاح مانند: آهن، روی و کلسیم باید خود داری شده و حداقل یک ساعت فاصله داشته باشند. اگر یک نوبت دارو فراموش شده باشد، به محض یاد آوری باید خورده شود ولی اگر به نوبت بعدی مصرف دارو نزدیک باشد، باید از مصرف آن صرف نظر کرده وهرگز دوز مصرفی یک نوبت دو برابر نشود و مصرف دارو طبق برنامه قبل ادامه داده شود.
 

نویسنده : دکتر حمید رضا طلایی- فوق تخصص گوارش و کبد کودکان

ویراستار ادبی: منیژه شفیعیان

 

پرولاپس رکتوم به بیرون زدگی و خارج شدن تمام یا قسمتی از مخاط راست روده ( انتهای روده بزرگ ) از ورای دریچه مقعدی خارجی اطلاق می شود . پرولاپس رکتوم به ندرت در کودکانی که هیچگونه بیماری یا اختلال قبلی ندارند نیز رخ میدهد . پرولاپس رکتوم معمولا در سنین 4-1 سالگی رخ میدهد و شیوع آن در سال اول زندگی بالاتر است .

دونوع پرولاپس رکتوم وجود دارد . درنوع اول فقط بیرون زدگی مخاط روده ها به طور کامل و یا بیرون زدگی قسمتی از مخاط روده دیده می شود . در نوع دوم یا پرولاپس کامل ( Procedencia)تمام ضخامت راست روده ( همراه با مخاط ) از ورای سوراخ مقعد به بیرون زده می شود . معمولا طول قسمت بیرون زده از لبه مقعد حدود 5-2 سانتیمتر است . یک نوع سوم پرولاپس رکتوم به نام پرولاپس داخلی یا پرولاپس مخفی نیز وجود دارد که محتویات آن از لبه مقعدی خارج نمی شوند . شیوع پرولاپس رکتوم در اوایل کودکی شایعتر است . با بیرون زدن راست روده سطح مخاط روده با لباس زیر در تماس و مالش بوده و ممکن است با سائیده شدن خونریزی کند . با کشف پرولاپس رکتوم باید آنرا یک علامت تلقی کرده و پیدا کردن اختلال یا بیماری زمینه ساز آن را در نظر داشته باشیم . این اختلالات زمینه ساز شامل افزایش فشار داخل شکم ، بیماریهای اسهالی ، یبوست مزمن ، بیماری سیستیک فیبروزیس ( CF ) و سوء تغذیه و بعضی انگل های روده ای هستند .
فاکتور هایی که فشار داخل شکم را بالا می برند شامل یبوست مزمن ، زور زدن در توالت ، سرفه های شدید و طولانی ، استفراغ زیاد و ادرار کردن است . در 65-15 درصد بیماران مبتلا به پرولاپس رکتوم ، یبوست مزمن نیز به طور همزمان وجود دارد . افزایش فشار داخل شکم به علت استفراغ های پرزور و شدید ممکن است علت همراهی فراوان پرولاپس رکتوم با بیماریهای بی اشتهایی عصبی و پرخوری عصبی را نشان دهد . بیماریهای اسهالی حاد یا مزمن که به علت ویروس ها ، باکتریها و یا انگل های روده ای ایجاد می شوند نیز می توانند زمینه ساز پرولاپس راست روده باشند . بعضی انگل های روده ای به خصوص آسکاریس و تریکورا از علل شایع پرولاپس در کودکان هستند و این ارتباط در کشورهای درحال توسعه اهمیت بیشتری دارد . ایجاد پرولاپس رکتوم در افرادی که مبتلا به سندرم های همولیتیک یورمیک ( HUS ) و یا سندرم های سوء جذب مانند بیماری سلیاک هستند نیز گزارش شده است . سوء تغذیه شایعترین حالت زمینه ساز ایجاد پرولاپس راست روده در جهان است . مکانیزم های مختلفی برای نقش سوء تغذیه در ایجاد پرولاپس رکتوم مطرح شده اند . در سوء تغذیه کاهش پروتئین های خون و بدن که باعث تورم و ادم در مخاط روده ها و درنتیجه افزایش استعداد به ایجاد پرولاپس می شود یکی از این مکانیزم هاست . سوء تغذیه همچنین باعث کاهش قدرت دفاعی و ایمنی بدن و افزایش عفونتهای روده ای شده و باعث اسهال می شود . کاهش چربی نگهدارنده اطراف راست روده ( ایسکیورکتال ) نیز از عوارض سوء تغذیه بوده و فرد را به بروز پرولاپس مستعد می سازد .
بیماری سیستیک فیبروزیس ( CF ) یک اختلال ارثی با نارسایی لوزالمعده و سوء تغذیه بوده و در 25-20 درصد آنها پرولاپس راست روده رخ میدهد . در 50 درصد این موارد پرولاپس رکتوم اولین علامت تظاهر این بیماری است . در تمام کودکان مبتلا به پرولاپس رکتوم باید تست عرق برای بررسی بیماری سیستیک فیبروزیس انجام شود . دراین بیماران به علت نارساشدن پانکراس برای ترشح آنزیم های هضم کننده چربی ، سوء جذب چربی رخ می دهد و عبور مدفوع چرب و حجیم که ناشی از عدم جذب چربی های خوراکی است از علل زمینه ساز ایجاد پرولاپس در این بیماران است . فاکتورهای زمینه ساز دیگر دراین بیماران برای ایجاد پرولاپس شامل سوء تغذیه و یبوست و افزایش فشار شکم به علت سرفه های مزمن است . دربیماری های اسهالی حاد مانند شیگلا نیز ممکن است پرولاپس راست روده ایجاد شود . ضعف در عضلات کف لگن ممکن است اولا نتیجه اختلالات سیستم اعصاب ( بیماری نورولوژیک ) در بیماریهای مانند صدمات نخاع یا مننگومیلوسل و یا ثانیا نتیجه مداخلات و اعمال جراحی مانند اصلاح ناهنجاریهای ناحیه مقعد باشد . این عضلات نگهدارنده راست روده در محل خود بوده و ضعف آنها زمینه ساز بروز پرولاپس راست روده است . فاکتورهای دیگری که علاوه بر موارد فوق باعث مستعد کردن فرد به بروز پرولاپس راست روده می شوند شامل کولیت زخمی ، پولیت های التهابی روده ، هیپرپلازی بافت لنفاوی روده ، توده ها و بدخیمی های روده بزرگ ، کم کاری تیروئید ، اختلالات بافت همبند ، سوختگی وسیع ناحیه میاندوراه ، بیماری هیرشپرونگ و سوء استفاده جنسی هستند .
علایم بالینی و تظاهر پرولاپس راست روده معمولا کاملا آشکار است . یک توده قرمز تیره که ممکن است با نشت بلغم یا خون نیز باشد هنگام زورزدن یا مدفوع کردن از سوراخ مقعد به بیرون رانده می شود . پرولاپس رکتوم درد ندارد ولی ممکن است با یک احساس ناراحتی مختصر همراه باشد . تشخیص این بیماری باشرح حالی که بیمار یا والدین می دهند و سپس یک معاینه فیزیکی دقیق داده میشود . اگر جارفتن توده خارج شده به طور خود به خود رخ بدهد باید بیمار در یک وضعیت نشسته و در حالی که زور میزند معاینه شود تا خروج توده از سوراخ مقعد اثبات شود . این اختلال باید از پولیپ های راست روده ، هموروئیدهای راست روده و انواژیناسیون افتراق داده شود . درمان این اختلال محافظه کارانه و در راستای تشخیص و درمان علت زمینه ای است .
یبوست ، سیستیک فیبروزیس ، انگل های روده ای باید تشخیص داده شده و درمان شوند . اگر جارفتن به طور خود به خود رخ ندهد باید جاانداختن دستی در اولین فرصت انجام شود . اگر پرولاپس جاانداخته نشود باعث تماس و مالش به لباس زیر شده و خونریزی و زخم رخ می دهد . همچنین ایجاد تورم و ادم به علت احتقان عروقی باعث سخت شدن جاانداختن می شود . بعد از جاانداختن باید یک معاینه انگشتی مقعد برای اطمینان از کامل بودن جاانداختن به عمل آمده و به مدت چند ساعت عضلات باسن با یک چسب به هم نزدیک نگه داشته شوند .
روش جاانداختن باید به والدین یا بیمار آموزش داده شود . باید رژیم غذایی مناسب با توجه به بیماری زمینه ای برای بیمار گذاشته می شود . بیمار بعد از جاانداختن می تواند به منزل رفته و نیازی به بستری کردن نیست . برحسب بیماری زمینه ای باید درمان را برای بیمار توضیح داد . باید در زمان مدفوع کردن باسن بر روی یک تکیه گاه قرار گیرد و از افزایش بیش از اندازه فشار داخل شکم خودداری شود . بهترین کار استفاده از صندلی مخصوص هنگام مدفوع کردن است . اگر پرولاپس به طور مکرر رخ داده و عود کند و یا اگر جاانداختن دستی ممکن نباشد ممکن است عمل جراحی ضرورت داشته باشد . اگر پرولاپس به صورت کامل شامل بیرون زدگی تمام ضخامت جدار راست روده باشد نیز عمل جراحی اندیکاسیون دارد . تکنیک های مختلفی برای جراحی وجود دارد که انتخاب آن به شدت پرولاپس و علایم آن و همچنین به بیماریهای زمینه ساز و اختلالات همراه و تجربه جراح بستگی دارد . درد موضعی در ناحیه مقعد ، خونریزی مقعدی ، دفع خون همراه با بلغم (خودبخود محدودشونده ) از علایم و همچنین عوارض پرولاپس بوده و اگر تماس طولانی مدت مخاط با لباس زیر وجود داشته باشد باعث زخمی شدن ، انسداد عروقی و ایجاد لخته می شود . زخم منفرد راست روده ( SRU ) نیز از عوارض پرولاپس رکتوم است . ایجاد پولیپ های التهابی نیز در پرولاپس رکتوم محتمل است و به صورت تشکیلات پولیپوئید به قطر 5/1-5/0 سانیتمتر در ناحیه انتقالی و بین مخاط استوانه ای موجود در راست روده و اپی تلیوم مطبق سنگفرشی موجود در مقعد ایجاد می شود و با خونریزی از رکتوم تظاهر می کنند . این ضایعات با کولونوسکوپی (رکتوسیگموئیدوسکوپی) تشخیص داده می شوند .
پیش آگهی پرولاپس رکتوم به بیماری زمینه ای بستگی دارد و در اغلب موارد پیش آگهی خوب است . 90 درصد کودکان به درمان محافظه کارانه جواب مناسب داده و عود آن بندرت بعد از 6 سالگی رخ میدهد . ده درصد کودکان مبتلا که معمولا بالای 4 سال سن دارند و یا مبتلا به اختلالات عصبی یا عضلانی هستند به درمانهای محافظه کارانه پاسخ نداده و نیاز به اصلاح جراحی دارند . در صورت بروز خروج توده از مقعد یا خونریزی از مقعد باید معاینه برای کشف پرولاپس راست روده انجام شود . درصورت اثبات وجود پرولاپس باید بیماریهایی که زمینه ساز ایجاد پرولاپس رکتوم هستند بررسی و ارزیابی شود . تست عرق برای ارزیابی سیستیک فیبروزیس ، آزمایش مدفوع برای سوء جذب یا انگل های روده ای ، معاینه اعصاب و عضلات برای بیماریهای نخاعی ، معاینه انگشتی مقعد برای یبوست یا بیماری هیرشپرونگ ، بررسی قد و وزن برای سوء تغذیه در تمام موارد انجام می شود . اگر توده بیرون زده به طور خود بخود جا نرود باید سریعا به روش دستی جاانداخته شود و ضمن انجام درمانهای محافظتی باید بیماری زمینه ای نیز درمان شود . اگرپرولاپس رکتوم از نوع کامل ( بیرون زدگی تمام ضخامت روده شامل مخاط و عضلات ) باشد و یا علل زمینه ساز آن ضعف عضلات کف لگن به علت بیماری عصبی – عضلانی و یا عمل جراحی قبلی باشد و یا پرولاپس به طور مکرر عود کند باید عمل جراحی را درنظر داشت . اگر علل نادر زمینه سازو مستعد کننده ایجاد پرولاپس رکتوم خصوصا بیماریهای روده ای و ضایعات مخاطی مطرح باشند باید کولونوسکوپی انجام شود . باید رژیم غذایی متناسب با علت زمینه ساز و مستعد کننده فرد به بروز پرولاپس رکتوم ( یبوست ، اسهال ، سوء جذب ، سوء تغذیه ) تجویز شود . باید هر عاملی که با افزایش فشار داخل شکمی است مانند ورزش شکمی ، سرفه شدید و استفراغ درمان کرده یا خودداری شود برای مدفوع کردن نیزباید از صندلی مخصوص که تکیه گاهی برای عضلات باسن دارد و دفع باکمترین زور زدن انجام می شود استفاده کرد .

نویسنده : دکتر حمیدرضا طلایی- فوق تخصص گوارش کودکان

 

 

بی اختیاری دفع :
 1- عبور غیر عادی گاز روده ها ویا مدفوع آبکی است که به آن بی اختیاری مینورمی گویند و یا
 2- عبور غیر اداری مدفوع سفت یا مدفوع قوام دارا است که به آن بی اختیاری ماژور می گویند .

بررسی های جامعه نگر نشان داده است که حدود 5-2% جمعیت عمومی به این مشکل گرفتار هستند ولی بسیاری از مبتلایان از مطرح کردن آن با پزشک معالج و یا مراقبین بهداشتی خودداری می کنند. شیوع بی اختیاری مینور (minor) که دفع غیر ارادی گازیا مدفوع آبکی است در جنس مونث و مذکر برابر است ولی شیوع بی اختیاری ماژور که دفع غیر ارادی مدفوع قوام دار یا سفت است در زنان دو برابر مردان است . بی اختیاری دفع در سنین بالاتر شایعتر بوده و شیوع آن با سن نسبت مستقیم دارد . بی اختیاری دفع باعث کاهش اعتماد به نفس ، ایجاد اضطراب و بروز حالات انزوای اجتماعی می شود . این بیماران باید علائم خود را به طور دقیق برای پزشک شرح داده و ضمن بحث در مورد علایم و علل بیماری آموزشهای لازم را فراگیرند .این اختلال قابل درمان بوده و درمان مناسب در اغلب موارد باعث بهبود کامل و در تعداد اندکی از موارد باقیمانده باعث کاهش قابل ملاحظه علائم بیماری می شود.کنترل دفع نیازمند عملکرد طبیعی دستگاه گوارش تحتانی و سیستم اعصاب و اسفنکترهای عضلانی مقعد و عضلات لگنی که اطراف قسمت انتهایی دستگاه گوارش را احاطه کرده اند و باعث کنترل دفع محتویات روده می شوند .

علل زیادی برای بی اختیاری دفع وجود دارد و دراغلب موارد بی اختیاری حاصل ترکیبی از این علل است .
1-آسیب به اسفنکترهای عضلانی مقعد که در قسمت انتهایی راست روده قرار دارند و یک سد برای جلوگیری از خروج ناگهانی مدفوع از مقعد تشکیل میدهند گاهی باعث بی اختیاری می شود . فقدان کنترل عصبی بر روی عملکرد آنها نیز می تواند باعث بی اختیاری دفع شود . عمل های جراحی بر روی ناحیه مقعد و آسیب های ناشی از زایمان طبیعی شایعترین علل آسیب به اسفنکترهای مقعدی هستند.
2-علل عصبی و اختلالات سیستم عصبی به علت دیابت ، اسکلروزمولتیپل (MS ) و صدمه به نخاع باعث کاهش حس و کنترل عصبی بر روی دستگاه گوارش تحتانی می شوند.
3- کاهش اتساع پذیری راست روده برای ذخیره کردن مدفوع در بیماریهای مانند بیماریهای التهابی روده ( IBD ) ، کولیت زخمی ( کولیت اولسروز)، اشعه درمانی (رادیوتراپی) می تواند باعث بی اختیاری دفع شود.
4- تجمع مدفوع سفت و سخت و بزرگ در راست روده به علت نگهداشتن طولانی مدت مدفوع و امتناع از دفع باعث شل شدن اسفنکترهای مقعدی و خروج مدفوع مایع و نشت آن از اطراف توده احتباس یافته و سفت شده مدفوع می شوند . کاهش دریافت مایعات ، کاهش مقدار فیبر در رژیم غذایی ، کاهش حس راست روده ، بی حرکتی طولانی مدت ، عقب ماندگی ذهنی و احتباس ارادی مدفوع بعلت فیشر یا درد مقعد باعث این حالت می شوند.
5-علل ناشناخته شامل مواردی هستند که بی اختیاری دفع با یک بیماری و یا اختلال خاص قابل توجیه نیست و به آن بی اختیاری ایدیوپاتیک نیز می گویند.

پیدا کردن علت زمینه ای بیماری اغلب با یک شرح حال پزشکی دقیق همراه با معاینه کامل و گاهی تست های تشخیصی خاص امکانپذیر است . بیماران باید اطلاعات کافی در مورد مدت ، نوع و شدت علایم به پزشک داده و پزشک باید در معاینه حتما" ناحیه پرینه (میاندوراه ) و رفلکس های مقعدی را ارزیابی کرده و معاینه انگشتی راست روده را انجام دهد . تستهای تشخیصی لازم برای ارزیابی علت زمینه ای یا اطمینان از درمان صحیح بر اساس شرح حال و معاینه فیزیکی توسط پزشک معالج طراحی می شوند . معاینه مستقیم و دیدن روده بزرگ با کولونوسکوپی یا سیگموئیدوسکوپی ممکن است لازم باشد ودر تشخیص التهاب ، تومورها و علل فضاگیرمفید است . مانومتری آنورکتال روشی است که فشار داخلی قسمتهای مختلف دستگاه گوارش تحتانی در شرایط مختلف تعیین می شود و در تشخیص بعضی از علل بی اختیاری مانند تون ضعیف عضله اسفنکر مقعد مفید است .
مانومتری برای تعییین حس راست روده و رفلکس های عصبی راست روده و اسفنکتر داخلی نیز به کار می رود.
تست های عصبی شامل تعیین سرعت هدایت اعصاب ( NCV ) در عصب پودندال که سیگنالهای عصبی را به اسفنکتر های خارجی مقعد منتقل کرده و باعث تحریک انقباض و سفت شدن عضله می شود بوده و با عث کشف اختلالات عصبی می شود . سونوگرافی در اختلالات فضا گیر راست روده و ضایعات دیواره راست روده و عضلات لگن یک تست مطمئن و بی خطر برای تعیین ناهنجاریهای ساختمانی در داخل راست روده یا ماهیچه اسفنکتر های راست روده است .آزمایش مدفوع در مواردی که اسهال علت بی اختیاری مدفوع است ممکن است به کشف علت آن کمک کند . الکترومیوگرافی یا نوار عضله برای ارزیابی علل عضلانی یا عصبی به کار می رود. دفکو گرافی( defeco graphy ) به صورت عکسبرداری رادیولوژیک با استفاده از یک ماده حاجب در طی مدفوع کردن و زورزدن انجام شده و می تواند به تشخیص ناهنجاریهای ساختمانی قسمت انتهایی دستگاه گوارش کمک کند.
برای درمان این بیماران روشهای مختلفی پیشنهاد شده است ولی سه نوع آن برای بی اختیاری دفع بطور رایج استفاده می شود . که شامل درمان طبی ، بیو فیدبک و درمان جراحی هستند.
درمان طبی شامل تجویز داروها ، رژیم غذایی و اقدامات فیزیکی که باعث کاهش بی اختیاری و بهبود قوام مدفوع می شود . در مواردی که اسهال منجر به بی اختیاری مدفوع شده است درمان اصلی را تجویز دارو برای رفع علت اسهال ( مانند عفونت ها) تشکیل می دهند . مواد حجم دار (bulking agent) ممکن است به کنترل عملکرد روده در این افراد کمک کرده و با جذب آب مدفوع به آن قوام بدهد. متیل سلولز یکی از انواع مواد حجم دار بوده و یک نوع فیبر غذایی محسوب می شود . داروهای ضد اسهال مانند داروهایی که حرکات روده را کاهش می دهد در بعضی موارد بی اختیاری که اسهال عملکردی علل زمینه ای است مفید هستند. در مواردی از بی اختیاری با اختلال عملکرد ی روده بزرگ تجویز دارو های ضد اسپاسم روده و آنتی کولینرژیک ها قبل از خوردن غذا با کاهش انقباضات روده بزرگ باعث بهبود علایم می شود . درمان ایمپکش یا مدفوع احتباس یافته در مواردی که یبوست عملکردی (خصوصا" در کودکان) یا یبوست عادتی ( در سنین بالا) وجود دارد و جلوگیری از یبوست و بروز مجدد ایمپکش با عث بهبود یا بی اختیاری می شود . برنامه منظم دفع در مواردی که بی اختیاری در ارتباط وجود ناتوانائیهای خاصی مانند عقب افتادگی ذهنی است توصیه می شود. بیوفیدبک ( Biofeedback ) یک روش سالم و غیر تهاجمی برای تحریک عملکرد طبیعی روده ها عضلات لگن و جدار شکم است و در طی آن با فیدبک های شنوایی و بینایی به انقباض عضلاتی که باعث کنترل مدفوع می شوند کمک می شود . این روش ممکن است مفید بوده ولی بررسی ها و مطالعات انجام شده درتمام موارد تاثیر مفید آنرا ثابت نکرده اند. تحریک الکتریکی ریشه های ساکرال نخاع باعث بهبود اختلال در 75-40 درصد بیماران شده است . تحریک الکتریکی ناحیه مقعد به طور روزانه و در منزل با تاثیرات مفید متوسطی همراه بوده است . روشهای جراحی مختلفی برای کمک به بیماران مبتلا به بی اختیاری مدفوع وجود دارد که شامل ترمیم عضله اسفنکترآسیب دیده ، تقویت ساختمانهای عضلانی مقعد و راست روده و جایگذاری یک اسفنکتر مصنوعی و روش انتقال عضلات است . کولوستومی یا ایجاد یک مسیر باز از روده بزرگ به پوست برای دفع و انحراف مسیر مدفوع از راست روده به دیواره شکم یک تکنیک جراحی برای درمان در بعضی موارد است . این روش در موارد غیر قابل تحمل بیماری که درمانهای دیگر شکست خورده اند به کار می رود.این بیماران باید از انجام بعضی اقدامات از بروز بی اختیاری مدفوع جلوگیری کرده و یافاکتورهای تشدید آن را حذف کنند. پرهیز از غذاها و نوشابه هایی که باعث اسهال یا شل شدن مدفوع و یا افزایش دفعات حرکات روده می شود ، پرهیز از خوردن شیر در افرادی که کمبود لاکتاز و عدم تحمل شیر دارند، پرهیز از غذاهای تند (Spicy ) ، پرهیز از غذاهای خیلی چرب و نوشابه های کافئین دار ، امتناع از خوردن الکل ، خوردن مقدار کمتری غذا در هر وعده با زیاد کردن دفعات تناول و افزایش فیبر رژیم غذایی روزانه (25-35 گرم ) از جمله این اقدامات پیشگیرانه هستند . در بی اختیاری دفع باید اسیب های اسفنکتر ی ، اختلالات اعصاب نخاعی و محیطی پودندال ، بیماریهای التهابی روده و ضایعات فضا گیر دستگاه گوارش تحتانی ، اختلالات عضلانی و یا کاهش تون اسفنکتر ها ، رفلکس های عصبی روده ای و اسفنکتر ها ، وجود ایمپکش و مدفوع احتباس یافته ارزیابی و بررسی شوند . تمام بیماران بهتر است غذای کم در دفعات بیشتر خورده و از خوردن غذای چرب ، نوشابه های کافئینه ، الکل و غذای تند ( spicy) خودداری کرده و مقدار 25-35 گرم فیبر در رژیم روزانه خود مصرف نمایند. درمان برحسب علت بیماری توسط پزشک معالج طراحی می شود که می تواند شامل درمان طبی ، بیوفیدبک یا درمان جراحی باشد.

نویسنده : دکتر حمیدرضا طلایی- فوق تخصص گوارش کودکان
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

کرون یک اختلال التهابی دستگاه گوارش است که هم کودکان وهم افراد بالغ را گرفتار کرده وعلت آن شناخته شده نیست ولی وجود زمینه ارثی و استعداد ژنتیکی در آن نقش مهمی داشته و تمایل به بروز، بیشتر در افراد خانواده و خصوصا بستگان درجه یک دارد .

فاکتورهای احتمالی دیگر مانند عفونت های روده ای یا عوامل محیطی ممکن است با تحریک سیستم ایمنی و ایجاد التهاب در دستگاه گوارش باعث بروز بیماری در افرادی که زمینه ارثی مساعد دارند شود. این بیماری مزمن بوده ودرمان آن باعث کنترل دوره بیماری می شود تا بیماران پریودهای طولانی دوره خاموشی بیماری را تجربه کنند و این دسته از بیماران معمولا عمر طبیعی می کنند . به دوره هایی از بیماری که علایم واضح بالینی وجود دارد دوره شعله وری( Flaring ) و به دوره هایی که بیماری کنترل شده است و بیمار فاقد علایم واضح بالینی است دوره خاموشی (Remission) می گویند. بیماری معمولا دوره های تشدید (شعله وری)وتخفیف (خاموشی) دارد.

حدود 10درصد بیماران بعد از نخستین شعله ور شدن بیماری به خاموشی طولانی مدت می روند ولی بیماری اغلب پریودیک (ادواری)است ودر هر دوره شعله وری شدت علایم متغییر است .در این بیماری التهاب وارتشاح سلولهای ایمنی به داخل جدار روده باعث آسیب دستگاه گوارش وایجاد علامت می شود .این التهاب در کرون اغلب قسمت انتهایی روده کوچک (ایلئوم ترمینال) وابتدای روده بزرگ (کولون)را گرفتار می کند .التهاب معمولا تمام ضخامت روده ها را درگیر کرده ومی تواند منجر به ایجاد تنگی،آبسه،فیستول(مسیرهای غیر طبیعی عبور محتویات روده ) وانسداد روده ها شود .این بیماری می تواند راست روده واطراف معقد را نیز گرفتار کرده وباعث ایجاد فیستول، شقاق، آبسه و زخم در اطراف معقد شود.

علامت های شایع این بیماری زخم های دهانی، اسهال، درد شکم، تب، کاهش وزن و نارسایی رشد قدی بوده ولی بروز علایم مربوط به خارج از دستگاه گوارش نیز شامل درد مفاصل، قرمزی چشم ها ومشکلات کبدی نیز ممکن است وجودداشته باشد. گذشت زمان وتداوم التهاب ممکن است منجر به یکسری عوارض جدی شود.

حدود 50تا80درصد بیماران خصوصا کودکان مبتلا ، مشکلات سوء تغذیه ونارسایی رشد دارند. سو تغذیه والتهاب مزمن ممکن است باعث تاخیر رشد وزنی (کم وزنی)،اختلال رشد قدی(کوتاهی قد)،تاخیر بلوغ،پوکی استخوان ،نرمی استخوان (ریکتز)ومشکلات روانی شود.

مشکلات سوء تغذیه ای را میتوان با ارزیابی منظم وضعیت رشد وکفایت تغذیه وبعضی تستهای آزمایشگاهی (برای کشف کمبود ها ) تا حدود زیادی جلو گیری نمود. در اکثر بیماران رژیم های تکمیلی تغذیه وبهبود کالری منجر به بهبود سو تغذیه شده واگر چه در بیشتر این بیماران کاهش اشتها وجود دارد هرگز نباید غذای آنها را محدود کرد.

اگر به علت آسیب روده ها قادر به تحمل غذا نبوده ویا به علت بیماری یا جراحی روده ها کوتاه شده باشند ،از تغذیه از راه لوله بینی –معدی (NGT) ویا ندرتاً تغذیه از راه وریدی (PN)می توان سود جست اما این روشها برای درمان دراز مدت بیماران گزینه عملی مناسبی نیستند.

پوکی استخوان ونرمی استخوان در 30درصد بیماران رخ داده ودر موارد شدید موجب شکستگی می شوند.اندازه گیری منظم دانسیته استخوانها (BMD)برای کشف مراحل زود رس پوکی استخوان لازم است.

اختلالات استخوانی اغلب به علت سو تغذیه وکمبود ویتامین Dوکلسیم رخ داده وهورمونهای جنسی ومصرف کورتون در درمان بعدی از اعمال موثر در آن هستند .در این بیماران پایش مرتب کلسیم ،فسفر،الکالن،فسفاتازو اندازه گیری منظم دانسیته استخوانها همراه با رژیم تکمیلی کلسیم وویتامین Dوانجام ورزشهای سبک (دو بار در هفته )ضروری است .

یکی از عوارض دراز مدت این بیماری التهاب کبد (هپاتیت ) التهاب وفیبروز مجاری صفراوی (کلانژیت اسکلروزان )وسنگ های صفراوی است . ارزیابی دستگاه کبدی –صفراوی به طور منظم باید انجام شود.در بیمارانی که التهاب روده بزرگ نیز دارند خطر بروز سرطان روده بعد از 10سال از شروع بیماری بالا رفته ودر این بیماران باید بعد از ده سال کولونوسکوپی سالانه برای غربالگری سرطان انجام شود.

ضایعات پوستی وبثورات در 15تا25درصد این بیماران رخ داده ومعمولا با کنترل بیماری خوب می شوند .در 5درصد موارد التهاب چشم نیز رخ می دهد که معمولا با کنترل بیماری خوب می شود ولی معاینات منظم چشم پزشکی برای جلو گیری از بروز آب سیاه (گلوکوم)ضروری است.

در این بیماری ،جراحی باعث درمان اساسی نمی شود و80درصد بیماران در نهایت و50درصد آنها طی 5سال اول نیاز به جراحی پیدا می کنند .داروهای زیادی برای درمان این بیماری وجود دارد ونوع درمان توسط پزشک معالج براساس قسمتی از دستگاه گوارش که گرفتار بیماری وشدت بالینی است، انتخاب می شود. یکی از این داروها "سولفاسالازین" است وزمانی که بیماری محدود به روده بزرگ است، کاربرد دارد .

بروز تاثیر کامل آن به چهار هفته وقت نیاز دارد .مصرف این دارو ممکن است با عوارض جانبی متعدد مانند واکنشهای حساسیتی ،بثورات پوستی ،افت سلولهای خونی ،ریزش مو،سر درد ،درد شکم ،استفراغ و... همراه باشد که به محض بروز به پزشک معالج اطلاع داده می شود.
دو داروی دیگر آساکول(Asacole)و پنتاسا (Pentasa)هستند که در موارد درگیری روده کوچک کاربرد دارند.
این داروها در ساختمان خود یک قسمت ضد التهابی بنام "آمینوسالیسیلات" دارد وطوری طراحی شده اند که در روده کوچک نیز آزاد شده وموثر است. آساکول در مواردی که انتهای روده کوچک و پنتاسا در مواردی که ابتدای روده کوچک گرفتار است تجویز می شوند. این داروها هم برای کنترل مرحله شعله وری وهم برای تداوم مرحله خاموشی به کار می روند.
آنتی بیوتیک ها باعث کاهش باکتریهایی که در تشدید التهاب یا بروز بیماری کرون دخالت دارند، می شود.
مترونیدازول وسیپروفلوکساسین شایعترین داروهای موثر ومصرفی بوده ومواردی که ناحیه راست روده واطراف معقد گرفتار شده تجویز می شود.

کورتیکو ستروئیدها (کورتون)در موارد متوسط و شدید بیماری برای ایجاد مرحله خاموشی طی دوره شعله وری بیماری تجویز شده و بعد از کنترل بیماری به تدریج قطع شده و به داروی دیگری تبدیل می شوند .این داروها دوره خاموشی را طولانی تر نکرده ودر مرحله خاموشی مصرف نمی شوند. پایش منظم عوارض این داروها مانند قند خون ،چربی خون،فشار خون،موهای زاید ،بروز آکنه،تجمع چربی،چاقی مفرط وآب مروارید (کاتا راکت) ضروری است ،اگر بیماری کرون توسط داروهای نامبرده شده کنترل نشود باید از داروهای قویتر که سیستم ایمنی را تنظیم می کنند (ایمونومدولاتورها) مانند:آزاتیوپرین، 6مرکایتوپورپن وگاهی متوترکسات استفاده کرد.

این داروها علاوه بر کنترل مرحله شعله وری ،در تداوم مرحله خاموشی هم موثر بوده و به عنوان درمان نگهدارنده نیز استفاده می شوند .این داروها برای ایجاد حداکثر تاثیر به 3تا6ماه وقت نیاز دارند .مانیتور منظم عوارض آنها شامل کاهش سلولهای خونی ،هپاتیت دارویی ،التهاب لوزالمعده وبروز عفونت ضروری است .
یک داروی جدید که در مواردی از کرون که به تمام داروهای فوق مقاوم است، انفلیکسیماب (Infliximab)نام دارد.این دارو بسیار گران قیمت بوده و نیاز به تکرار تجویز هر 4تا8هفته دارد.

سیگار کشیدن باعث تشدید بیماری شده وباید از آن امتناع شود .به علت احتمال تشدید یا شعله وری بیماری از مصرف داروهای مسکن مانند بروفن وناپروکسن باید خودداری شود .برای کفایت تغذیه یک رژیم غذایی متعادل وتنظیم شده لازم است وبیمار باید از خوردن غذاهایی که باعث تشدید علایم می شوند پرهیز کند .این بیماری می تواند سرتا سر دستگاه گوارش از دهان تا معقد را گرفتار کرده و معمولا تمام ضخامت جدار روده درگیر التهاب
می شود .بین قسمتهای گرفتار ممکن است نواحی سالم نیز وجود داشته باشد.
در این بیماران جراحی باعث درمان اساسی نمی شود وبه عنوان یک گزینه نهایی نگه داشته می شود. 80 درصد بیماران در نهایت و50 درصد آنها در طی 5سال اول نیاز به جراحی پیدا می کنند.

جراحی اغلب در موارد عوارض جدی مانند: آبسه، انسداد، فیستول یا خون ریزی غیر قابل کنترل انجام شده واحتمال عود بیماری در سایر قسمتهای طول دستگاه گوارش وجود دارد .80درصد بیماران تا یک سال بعد از جراحی علامتی ندارند ولی فقط 20درصد آنها تا 15سال بعد از عمل بی علامت می مانند.

در مواردی که یک استومی(ایجاد سوراخ از روده به پوست شکم،برای تخلیه محتویات )انجام می شود مراقبت از آن باید توسط یک پرستار با تجربه در این زمینه انجام شود.زخم های دهانی معمولا با درمان بیماری روده ای خوب می شوند ولی مصرف دهان شویه های حاوی هیدروکورتیزون یا سوکرالفات به بهبود زخم کمک می کند.در مواردی که اسهال شدید وجود دارد می توان از داروهای ضد اسهال (مانند لوپرامید)به طور موقت استفاده کرد.

گاهی در موارد شدید نیاز به بستری کردن، قطع تغذیه از راه خوراکی برای استراحت روده ها وانجام تغذیه از راه ورید لازم است. آبسه ها و فیستولها و فیشرهایی که در اطراف معقد ایجاد شده اند با داروهای ضد التهابی (شیاف کورتون)همراه با آنتی بیوتیک ها (مترونیدازول)خوب شده وبه ندرت نیاز به جراحی دارند .

نشستن در وان آب گرم به طور روزانه همراه با تمیزنمودن آهسته ناحیه اطراف معقد به بهبود آنها کمک می کند .گاهی طول کشیدن بیماری باعث تنگی معقد شده ونیاز به باز نمودن مجرا دارد.هیچ راهی برای ارزیابی قبلی احتمال بروز بیماری در فرزندان بیمار وجود ندارد ولی حدود 15درصد فرزندان گرفتار می شوند .
20درصد بیماران کرونی زیر 18سال سن دارند واگر درمان نشوند به کوتاهی قد ،تاخیر بلوغ ونارسایی رشد مبتلا می شوند در کودکان پایش رشد، کفایت تغذیه ،تجویز تکمیلی ویتامین ها ،املاح وعدم استفاده طولانی مدت از کورتون ها از موارد مهم در اداره این بیماران است.


نویسنده : دکتر سید حسن هاشمی فوق تخصص گوارش وکبد

ویراستار ادبی: منیژه شفیعیان

 

 

 

 

 

 

 

 

 

کلیات:
گاستروستومی از راه پوست برای رساندن غذای کافی و داروها به دستگاه گوارش بدون استفاده از دهان ، حلق و مری و همچنین برای درناژ و تخلیه معده در موارد لازم استفاده می شود . لوله PEG باید فقط توسط پزشک خارج یا تعویض شود و اگر بطور تصادفی خارج شد باید سریعا با پزشک معالج تماس گرفته شود .

استفاده نادرست یا درست کار نکردن با این وسیله ممکن است باعث یکسری عوارض جدی مانند نشت غذا ، عفونت زخم ، فیستول روده یا معده به پوست ، فیستول معده به روده ، سپسیس ( عفونت منتشر ) یا پریتونیت ( عفونت پرده صفاق ) شود . لازم است که استفاده صحیح از آن به طور دقیق آموزش دیده شود .

احتیاط های لازم:
- محل لوله گاستروستومی باید به طور مرتب از نظر وجود عفونت یا ترشح دیده شود و درصورت وجود ترشح ( درناژ ) ، درد غیر طبیعی ( تندرس ) ، تورم و قرمزی باید به پزشک اطلاع داده شود.
- علائمی مانند تهوع ، استفراغ ، اسهال ، دردشکم و کرامپ های شکمی باید به پزشک اطلاع داده شود . گاهی این علائم با تغییر رژیم غذایی قابل کنترل است .
- باید از کلامپ کردن و تازدن لوله کاتتر خودداری شده و زمانی که از لوله استفاده نمی شود کلاهک روی لوله PEG گذاشته و بسته شود . باید از وجود تکمه خارجی لوله ( روی پوست ) و قفل لوله ( برای بستن لوله ) اطمینان حاصل شود .
- باید از کشیدن ، هل دادن ، بازگذاشتن ، تازدن لوله اکیدا خودداری شود . بهتر است لوله با یک باند کشی ( Surgi Fix ) روی پوست ثابت شود .

روش تغذیه:
- لوله گاستروستومی با فواصل سانتیمتری علامت گذاری شده است . همیشه باید قبل از تغذیه به علامت سانتیمتری که نزدیک تر به قسمت بالای تکمه خارجی لوله است توجه شود تا از درست قرار گرفتن محل لوله اطمینان حاصل شود .
- اگر درحین تغذیه ایجاد علایم ضعف قابل توجه ، دردهای کرامپی ، احساس سبکی دردسر ، سرگیجه ، تعریق یا افزایش ضربان قلب رخ داد باید تغذیه متوقف شده و به پزشک معالج اطلاع داده شود .
- بیمار باید درحین تغذیه به حالت نشسته یا نیمه نشسته بوده و یا سر و کمر او 10-6 اینچ بالا باشد . این وضعیت باید نیم ساعت بعد از تغذیه ادامه داده شود .
- نوع ، مقدار و دفعات تغذیه توسط پزشک معالج تعیین می شود . یک روش مناسب برای تغذیه نیز به بیمار آموزش داده می شود . سه روش تغذیه در بیماران شامل متدپمپ ، متد استفاده از نیروی جاذبه و متد بولوس است . در روش پمپ و روش نیروی جاذبه معمولا بیمار مقدار کمتری غذا را به طور دایم و آهسته دریافت می کند . در روش بولوس بیمار مقدار بیشتری غذا را در دفعات کمتر دریافت می کند .
- قبل و بعد از هربار تغذیه لوله گاستروستومی باید توسط 30-50 cc آب شسته شود ( بجز در مواردیکه پزشک توصیه دیگری کرده باشد یا شرایط بیمار اجازه این کار را ندهد مثل وقتی که بیمار استفراغهای شدید پیدا کرده یا اسهال داشته باشد ) .

روش استفاده از نیروی جاذبه:
در این روش ( Gravity Method ) یک سیستم استفاده از نیروی جاذبه برای دادن غذا که شامل یک ظرف سرم مانند آویزان به پایه و شلنگ انتقال غذا است مورد نیاز است . قسمت منتقل کننده این سیستم به قسمت تغذیه ای لوله گاستروستومی وصل می شود و کلامپ موجود بر روی شلنگ سیستم انتقال باز می شود تا شیرخشک تجویز شده به صورت قطره قطره جریان یابد . زمان شروع و مقدار شیر تجویز شده تنظیم و یادداشت می شود . باید قبل از اتمام کامل شیر خشک لوله انتقال بسته شود چون ورود هوا به معده باعث ایجاد احساس ناراحتی در بیمار می شود . برای شستشوی لوله گاستروستومی سیستم انتقال از آن جدا شده و کلاهک قسمت شستشوی لوله ( Flush Port ) برداشته می شود و سپس با استفاده از یک سرنگ حاوی 30-50cc آب ، داخل لوله شستشو داده شده و کلاهک مجددا بسته می شود . برای شستشوی سیستم انتقال قبل از اتمام شیر خشک مقداری آب به ظرف آن اضافه می شود تا با عبورآب لوله انتقال نیز شستشو داده شود .

روش پمپ:
در این روش ( Pump Method ) متصل کننده لوله انتقال غذا یا شیر از یک دستگاه پمپ به قسمت تغذیه ای لوله گاستروستومی وصل می شود . کلامپ لوله گاستروستومی بعد از چک کردن و تنظیم سرعت جریان شیر یا غذا از پمپ ( براساس دستور کارخانه سازنده ) باز می شود . زمان شروع ، سرعت تنظیم ، مقدار غذا و زمان پایان یادداشت می شود . قبل از تخلیه شدن کامل سیستم انتقال باید جهت شستشو به آن آب اضافه شود تا هوا وارد معده نشده و موجب احساس ناراحتی شکم بیمار نشود . بعد از تخلیه ، لوله سیستم انتقال کلامپ شده و از لوله گاستروستومی جدا می شود . سپس لوله گاستروستومی به روشی که قبلا گفته شد شستشو می شود . باید احتیاط لازم در مورد عدم تخلیه کامل سیستم انتقال قبل از اضافه کردن آب به آن بعمل آورده شود . چون هوای داخل لوله ممکن است وارد معده شده و منجر به احساس ناراحتی در او شود .

تمیز کردن لوله گاستروستومی:
اقدامات زیر روزی دو بار یا به دفعاتی که پزشک دستور داده است برای تمیز کردن لوله گاستروستومی باید انجام شود :
- گیره پلاستیکی اطراف لوله از حالت قفل ( بسته ) خارج شده و نزدیکترین عدد به قسمت فوقانی تکمه خارجی روی پوست بر حسب سانتیمتر یادداشت شود .
- پوست اطراف محل ورود لوله با آب و صابون تمیز شده و توجه خاص به قسمت های زیر تکمه روی پوست مبذول شود .
- سپس با آب خالی نواحی اطراف تکمه را شستشو داده واجازه داده می شود پوست اطراف لوله PEG به طور خودبخود با جریان هوا به طور کامل خشک شود .
- پوست از نظر وجود ترشح ، قرمزی ، دردناک بودن و تورم بررسی شده و درصورت وجود به پزشک معالج اطلاع داده شود . نیازی به پانسمان کردن نیست و بهتر است که پوست محل ورود در معرض هوای آزاد قرار داشته باشد .
- لوله PEG با آب و صابون بدون اعمال هیچ گونه هل دادن یا کشیدن لوله شسته شده و سپس با پاشیدن یا اسپری آب تمیز شود .

برخورد با مشکلات احتمالی:
- درصورت بیرون آمدن لوله PEG بعلت کشیده شدن اتفاقی نترسیده و با نگه داشتن لوله سریعا" با پزشک معالج تماس گرفته شود . درصورت عدم کارگذاری مجدد ، سوراخ موجود در معده خیلی سریع ترمیم می شود .
- برای جلوگیری از انسداد لوله با غذا و داروها بعد از هر بار استفاده باید لوله با یک سرنگ حاوی 30-50cc آب شسته شود . اگر لوله به طور کامل با غذا یا دارو مسدود شد نیز باید فقط از آب گرم برای باز کردن آن استفاده کرد .
- نکته مهم عدم استفاده از هیچ محصول دیگر بجز آب گرم برای شستشو و بازکردن لوله است و می توان برای کمک به باز شدن به آرامی و بدون ایجاد فشار زیاد لوله را ماساژ داد. درصورت عدم رفع انسداد لوله باید با پزشک معالج تماس گرفته شود .
- نشت از اطراف لوله گاستروستومی ممکن است علامت جابجایی لوله بعلت هل دادن یا کشیده شدن و یا بزرگ شدن سوراخ آن بوده و باید با پزشک معالج تماس گرفته شود . ترشح اطراف لوله گاهی به علت عفونت رخ داده و تمیز کردن لوله به طور روزانه و استفاده از پمادهای آنتی بیوتیک جلدی در اوایل کارگذاری آن باعث کم شدن وقوع عفونت می شود . درمان عفونت با دستور پزشک معالج انجام می شود .
- وجود سرفه های مزمن ، استفراغ های زیاد ، خون درلوله ، ترشح خونی در اطراف لوله ، وجود خون در مدفوع یا استفراغ خونی ، دردهای شدید شکمی و تب باید به پزشک معالج اطلاع داده شود تا بر اساس علت درمان لازم انجام شود .
 

نویسنده : دکتر حمیدرضا طلایی - فوق تخصص گوارش – متخصص کودکان

 

 

 

+ نوشته شده در  پنجشنبه نهم دی 1389ساعت 8:44  توسط emad  |